LEKARZ DENTYSTA – FORMULARZ – Ubezpieczenia dla branży stomatologicznej

Imię i nazwisko *

Adres e-mail *

Powtórz adres e-mail *

Nr telefonu komórkowego *

Nr PWZ *

Od kiedy potrzebujesz ochrony ubezpieczeniowej? *

Wpisz planowaną datę rozpoczęcia umowy ubezpieczenia.

Jestem lekarzem dentystą nieprowadzącym działalności gospodarczej *

tak

Pamiętaj, że to ubezpieczenie jest dla lekarzy dentystów, którzy nie prowadzą działalności gospodarczej. Jeśli masz zarejestrowaną praktykę zawodową w Izbie lub prowadzisz podmiot leczniczy podlegasz pod obowiązkowe ubezpieczenie OC.

Staż pracy (w latach) *

Twoje miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych: *

Praktyka lekarska/ Podmiot leczniczy/ Przychodnia
Lecznictwo stacjonarne i całodobowe inne niż szpitalne
Pogotowie ratunkowe/ SOR
Szpital/ chirurgia jednego dnia

Na podstawie jakiej umowy pracujesz? *

umowa o pracę
umowa cywilnoprawna (zlecenie)

Czy posiadasz specjalizację? Jeśli tak, jaką? *

Czy wykonujesz zabiegi z zakresu implantologii? *

tak
nie

Czy wykonujesz zabiegi z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej? *

tak
nie

Jestem zainteresowany/a rozszerzeniem zakresu ubezpieczenia OC o: *

o nic - jestem zainteresowany/a jedynie ubezpieczeniem odpowiedzialności cywilnej (OC)
włączenie do ubezpieczenia kosztów OCHRONY PRAWNEJ (max. suma gwarancyjna 50 tys. zł)
zabiegi z zakresu MEDYCYNY ESTETYCZNEJ (klauzula dostępna wyłącznie dla lekarzy dentystów)

Czy posiadasz ubezpieczenie OC jako osoba wykonująca zawód medyczny w Allianz? *

Jeśli tak, proszę o podanie nr polisy - przy wznowieniu umowy ubezpieczenia obowiązuje dodatkowa zniżka.

Czy w ciągu ostatnich 60 miesięcy miała miejsce jakaś szkoda/ wypłata odszkodowania z ubezpieczenia OC? *

Jeśli tak, proszę wskazać wysokość wypłaconej kwoty. Jest to niezbędne dla przeprowadzenie analizy ryzyka.

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych | Obowiązek informacyjny *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celu przesłania kalkulacji/ oferty zawarcia umowy ubezpieczenia na wskazany przeze mnie adres e-mail. Rozumiem, że podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zrealizowania usługi. Zostałem /am poinformowany /a, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest właściciel serwisu www.DENTALrisk.pl LexDental Milena Delijewska z siedzibą przy ul. Ziemowita 12a w 52-200 Komorowice/ k. Wrocławia.

W zakładce BAZA WIEDZY - RODO możesz sprawdzić m. in: kto jest Administratorem Twoich danych i jakie są Twoje prawa związane z podaniem tych danych.

UBEZPIECZENIE OC
DLA LEKARZA DENTYSTY

(BEZ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ)

UBEZPIECZENIE OC DLA LEKARZA DENTYSTY

(BEZ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ)

UBEZPIECZENIE OC
DLA LEKARZA DENTYSTY