ASYSTENTKA – HIGIENISTKA – FORMULARZ – Ubezpieczenia dla branży stomatologicznej

Imię i nazwisko *

Adres e-mail *

Powtórz adres e-mail *

Nr telefonu komórkowego *

Od kiedy potrzebujesz ochrony ubezpieczeniowej? *

Wpisz planowaną datę rozpoczęcia umowy ubezpieczenia.

Jestem *

Jeśli prowadzisz działalność gospodarczą w ramach wykonywanego zawodu podaj swój NIP/REGON *

Jeśli nie prowadzisz działalności gospodarczej, wpisz: nie dotyczy

Staż pracy (w latach) *

Twoje miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych: *

Na podstawie jakiej umowy pracujesz? *

Jestem zainteresowany/a rozszerzeniem zakresu ubezpieczenia OC o: *

o nic - jestem zainteresowany/a jedynie ubezpieczeniem odpowiedzialności cywilnej (OC)
włączenie do ubezpieczenia kosztów OCHRONY PRAWNEJ (max. suma gwarancyjna 50 tys. zł)

Czy posiadasz ubezpieczenie OC jako osoba wykonująca zawód medyczny w Allianz? *

Jeśli tak, proszę o podanie nr polisy - przy wznowieniu umowy ubezpieczenia obowiązuje dodatkowa zniżka.

Czy w ciągu ostatnich 60 miesięcy miała miejsce jakaś szkoda/ wypłata odszkodowania z ubezpieczenia OC? *

Jeśli tak, proszę wskazać wysokość wypłaconej kwoty. Jest to niezbędne dla przeprowadzenie analizy ryzyka.

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych | Obowiązek informacyjny *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celu przesłania kalkulacji/ oferty zawarcia umowy ubezpieczenia na wskazany przeze mnie adres e-mail. Rozumiem, że podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zrealizowania usługi. Zostałem /am poinformowany /a, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest właściciel serwisu www.DENTALrisk.pl LexDental Milena Delijewska z siedzibą przy ul. Ziemowita 12a w 52-200 Komorowice/ k. Wrocławia.

W zakładce BAZA WIEDZY - RODO możesz sprawdzić m. in: kto jest Administratorem Twoich danych i jakie są Twoje prawa związane z podaniem tych danych.

UBEZPIECZENIE OC DLA ASYSTENTKI I HIGIENISTKI STOMATOLOGICZNEJ